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                统一彩票网址人民政府信息公开专栏 >> 统一彩票网址医疗保障☉局 >> 信息※公开目录

                索  引 号: 11220882MB1561897X/2019-06545 分  类: 医疗发展的政策、措☆施及其实施情况 ; 通知
                发文机关: 统一彩票网址医疗保障局 成文日期: 2019年04月21日
                标      题: 关于开展打击欺诈骗』取医疗保障基金专项行动〖的通知
                发文字号: 大医保发〔2019〕2号 发布日期: 2019年09月23日
                有 效 性: 有效

                   关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知

                  

                大医保发〔2019〕2号 

                 

                全市各定点→医疗机构、各定点零售药店:

                   为维护医ω 保基金安全,切实加强医疗保障基金监管工作,根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基○金监管工作的通知》(医保发[2019]14号)、《吉林省医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(吉医保发[2019]3号)、《关于印发(2019年吉林省打击欺诈骗保基金专项治理工作方案)的通知》(吉医保发[2019]9号)及《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》(白医保字[2019]7号)文件相关要求,结合我市实际,决定于4月21日起,在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。现将具体要求通知如下:

                   一、工作目标

                   通过开展专项行动,加强对定点医药机构的监督检查及机构自查,严厉打击医疗保障领域▆违法违规和欺诈骗保行为,营造良好的维护医疗保障基金安全舆论氛围。并通过宣传和持续监管的高压态势,扩大医保基金反欺诈骗保工作影响范围,提高医患双方遵守医疗保障管理规定的自ㄨ觉性,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。

                   二、工作内容

                   根据定点№医药服务协议管理内容,结合对“两定机构”的日常监管,对医保基金使用情况开展重点治理检查,年内定点医药机构自查要做到全覆盖,对定点医药机构现场检查要做到100%全覆盖。

                   (一)定点医疗机构

                   对二级及以上公立定点医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收¤费、不合理诊疗及其他违法违规行为;对社会办医疗机构重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务,伪造医疗文々书票据、挂床住院、盗刷社⌒ 会保障卡等行为;对基层医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。  

                   涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括:虚构医药服务,伪造⊙医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;为不←属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;为非定点医药机构提供刷≡卡记账服务的;挂名住院】的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的等。

                   全市所有定点医疗机构要对2018年10月1日以来的所有住院患者病历进行自查。我市医保局将全面进行检查,同时可根据实际↓检查过程中发现的问题,扩大检查范围并进行追溯。各定点医疗机构自接到通知之日起,应准备全部病历并打印清单,清单内容应〗包含项目名称、药品剂型剂量、数量、单价、金额及医』保类别。

                   (二)定点零售药店

                   对定点零售药店重点查处聚敛盗刷社会保障卡、诱导参保人员购买生活用品等行为。

                   涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的等。

                   检查2018年10月1日起至检查之♂日所发生的全部划卡信息。重点对数额较大、频繁购药的划卡信息◥进行核查。各定点零售药店自接到㊣ 通知之日起,需准备全部划卡小票、大额划卡登记本、代划卡登记本等材料做好自查及迎检。

                   (三)参保人员

                   对参保人员重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医(将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就@医的)、使用社会保障卡套现,套取药品耗材倒买倒卖等行为。

                   要对2018年10月份以来单次住院医疗费用超过5万元的进行全面复查,结合智能监控数据,对5万元以下票据按适当比例抽样复查。通过网络监控系统,筛查2018年10月1日起所有反复多次住院人员,对反复轻症住院的参保人员,复查2018年10月份以来的住院病历。涉及上述情况的定点医疗机构要做好自查。

                   (四)经办机构

                   对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商业保险机构)要加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金∮稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

                   三、时间安排

                   根据省及白城市医疗保障局对打击欺诈骗▃保专项行动的统一安排,专项行动分四个阶段:

                   第一阶段为我市专项行动的自查和检查阶段,全市各定点医药机构自查全覆盖,对全市各定点医药机构现场检查100%全覆盖,时间为4-6月下旬。

                   第二阶段为白城市级抽检复查々阶段,对我市20%的定点医药机构进行抽查,时间为7-8月份。

                   第三阶段为省级抽检复查阶段,对我市ㄨ定点医药机构抽查不低于10%,时间为8—9月份。

                   第四阶段为整顿处理阶段,时间为10月份。

                   四、组织领导

                   为有效开展打击欺诈骗保专项活动,确保各项工作目标和任务的完成,成立统一彩票网址打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组,领导小组◥成员如下:

                   组 长:赵克武 

                   副组长:孙景泉

                   成 员:安廷鹤、李家韧、高春梅、王勇波、金福杰、宋振巍、于海峰 

                   领导小组下设办公室,负责日常组织、协调、督导和落实等工作。

                   主 任:李佳韧、高春梅 

                   副主任:王勇波、金福杰、宋振巍、于海峰  

                   成 员:王立志、刘秀玲、尚宝双、周亚芬、邬影、王磊     

                   五、监督举报

                   鼓励公民、法人和其他社会组织(以下简称举报人)对医保基〗金在筹集、管理、使用等环节发生的违法违规行为进行监督举报。根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保发[2018]22号)文件相关规定,对举报人予以♂奖励。

                   六、工作要求

                   (一)各定点医药机构要高度重视此次打击欺诈骗保专项行动,切实加强对↑活动的组织和领导,成立领导组织并落实专人负责,严格按照检查内容开展好ζ本机构的自查、自纠和整改工作。对行动自查中发现的问题,要做到♂不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。并及时将自查、自纠、整改情况及《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查、自纠情况∴统计表》于每月5日前报市医疗保障局专项行动领导小组办公室。

                   (二)各定点医疗机构及各定点零售药↙店要自觉抵制欺诈骗保行为,自觉维护基金安全,积极向职工和群众宣传打击欺诈骗保专项行动重要意义及举报欺诈骗保的奖励」政策,营造良好维护医疗保障基金安全舆论氛围,强化参保人员依法依规享受医疗々保障待遇㊣ 意识。

                   (三)各定点医疗机构及各定点零售药店务必做好前期准备,积极配合进行相关检查,确保检●查工作顺利进行。要认真对待各级检查过程中发现的问题,积极整改。

                   (四)专项行△动结束后,各定点医药机构□要全面总结,对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善∞管理措施,从源头治理。

                   附件:

                   打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查、自纠情况统计表

                  统一彩票网址医疗保障局

                  2019年4月21日

                   (此件公开发布◆)

                打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查、自纠情况统计表.docx